PUSAT KEGIATAN
BELAJAR MASYARAKAT
PKBM CAHAYA
Akta Notaris
No : 02 Izin
Operasional No : 033 Nilem : 14.2.12.4.1.0003
JL.Soekarno – Hatta Kel Bukit Nenas Kec Bukit Kapur Telp : Kode
Pos 28841
SURAT KETERANGAN
NO : ... /PKBM-CHY/SKn/20..
Yang bertanda tangan dibawah ini
Kepala Pusat Kegiatan Belajar Masyarakat
(PKBM) CAHAYA dengan ini menerangkan :
Nama : ................................................
Tempat / Tanggal Lahir : ................................................
Nama Orang Tua : ................................................
Alamat : ................................................
RT/RW : ..................................................
Desa/Kel : .................................................
Kecamatan : ................................................
Kab/Kota : ................................................
Agama : ................................................
Pekerjaan : ................................................
Benar nama tersebut diatas adalah siswa/i
pada Kelompok Belajar Nusa Indah
yang telah selesai mengikuti kegiatan
pembelajaran dari kelas I (satu) sampai dengan kelas III (tiga) Pendidikan Luar Sekolah (PLS) Program Paket C
setara Sekolah Menengah Atas (SMA) / Madrasah Aliyah (MA) di Kelurahan Bukit
Nenas Kecamatan Bukit Kapur Tahun Pelajaran 20../20.. dengan Nomor Induk .... dan Nomor Ijazah ....................
Demikian Surat Keterangan ini
diberikan untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Dumai, .. ...... 20..
Mengetahui Penyelenggara Paket C
Setara SMA/MA
Ketua PKBM Cahaya Kelompok Belajar Nusa Indah
Kota Dumai
Ir.Amir Sugiarto Sri
Juita,S.Ag
NIP.
19651006200801 1 002
